Добровольное информированное согласие

 Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной    медико-санитарной помощи

Я, _____________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

"__" __________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ___________________________ _______________________________________________________________________________

      (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на

которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н,  для  получения  первичной  медико-санитарной помощи / получения первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Общество с ограниченной ответственностью "Лечебный_массаж"._______________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником _________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20Федерального закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской  Федерации" .

     Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5  части  5  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) 

___________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________________________________________

 (подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

 (подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.

    (дата оформления)